К вопросу о патогенетической значимости микроорганизмов в развитии гастродуоденитов и его осложнений.

А.В.Шабров, д.м.н., проф., акад. РАМН; О.И Куклина, к.м.н.; Е.И.Ткаченко, д.м.н., проф., В.Ф.Иванова, д.м.н., проф., О.Д. Васильев, к.м.н.; доцент. Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Определена патогенетическая роль различных бактерий, вирусов и других патогенов и факторов риска в развитии патологической цепи: гастродуоденит, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, рак.

В желудочно - кишечном тракте содержатся сотни различных видов микроорганизмов: бактерии, вирусы, простейшие, грибы и гельминты. Разнообразные микроорганизмы представляют собой единую экологическую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия. Если в условиях физиологической нормы нормальная микрофлора играет важную роль в защите организма от патогенных микробов, то при воздействии различных факторов риска многие штаммы авирулентных или слабовирулентных микроорганизмов в определённых сочетаниях могут вызывать оппортунистические инфекции. Например, лактобациллы у пациентов с болезнями злокачественного роста нередко вызывают язвенные гастродуодениты.

В желудке здорового человека патогенных бактерий мало, что обусловлено действием желудочного сока. Микрофлора желудка чаще всего представлена выжившими микроорганизмами (стрептококки, энтерококки, лактобациллы, сарцины, плесневые и дрожжеподобные грибы рода Саndida, и др.), поступившими в желудок из ротовой полости, полости носа, носоглотки, глотки и пищевода. Обычно число выделяемых микроорганизмов не превышает 10³/мл. Установлено, что соляная кислота избирательно действует только на определенные виды патогенной флоры, которые гибнут в кислой среде. Так, кислая среда способна угнетать размножение стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов при рН 3,8, а бактерии Н.рylori выживают и при рН 2,5. Грибы растут при рН около 4,0 – 6,5. При различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях желудка, сопровождающихся снижением кислотности желудочного сока, происходит интенсификация колонизации желудка молочнокислыми бациллами Lactobacillus casei, L. fermentum, L. acidophilus, L. Brevis.

Верхние отделы тонкой кишки также относительно свободны от бактерий (менее 10³/мл). При воспалительных поражениях (гастродуоденит) в них можно обнаружить разнородные микроорганизмы (энтерококки, лактобациллы, клостридии, энтеробактерии, бактероиды, Е. соli, пептострептококки и Candida).

Первоначально повреждать слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая воспаление (гастродуоденит) и образование первичных микроэрозий (эрозивный гастрит), могут бактерии Н.pylori и другие патогены (грибы рода Саndida, различные гельминты и в том числе кишечная угрица, вызывающая стронгилоидоз, а также возбудители протозойных инфекций, в частности - криптоспоридии). Поврежденная поверхность эпителиального пласта под действием продуктов секреции микроорганизмов и эндотоксинов, освобождающихся в процессе бактериолиза, легко колонизируется бактериями, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения. При иммунодефиците авирулентные или слабовирулентные микроорганизмы могут вызывать тяжёлые поражения.

Ведущую роль в развитии заболеваний играет не только вирулентность самого возбудителя, но и состояние защитных систем организма (рис.1).

При хроническом течении заболевания пищеварительного тракта и при снижении иммунологической реактивности организма в участках повреждения создаются условия для колонизации слизистой такими микроорганизмами, как Е. соli, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов. Цитомегаловирус латентно персистирует в иммунокомпетентных клетках (рис.12, Б), а вирусы простого герпеса реплицируются в нейронах нервного аппарата пищевода и желудка. Цитомегаловирус способен инфицировать клетки уже образовавшихся эрозий и язв, но также может вызывать их образование в любом отделе желудочно-кишечного тракта.

Вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов вначале активно реплицируются в нейронах пищевода и желудка, затем распространяются по их отросткам и поражают слизистые оболочки.

Гельминты, грибы, трихомонады могут самостоятельно повреждать слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая образование первичных микроэрозий. Так, поражение пищеварительного тракта составляет более половины всех случаев висцеральных микозов. При хронической патологии многих отделов желудочно – кишечного тракта встречаются разные сочетания патогенов, обладающие мембраноповреждающими факторами. Для примера приводим сравнительную характеристику установленных диагнозов заболеваний и микробиологического статуса больных.

Пример 1. Больной Г., 51год. Нелинейный анализ, компьютерная, инструментальная и лабораторная диагностика. Диагноз: 1. Ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, ревмокардит, стенокардия, гипертоническая болезнь. 2. Гастродуоденит, дискинезия желчного пузыря, хронический калькулёзный холецистит, хронический персистирующий гепатит (в анамнезе гепатит С). 3. Пиелонефрит, поликистозная дисплазия почек, гидронефроз почки, гиперуратурия, нефроптоз, простатит. 4. Венозный стаз органов малого таза, тенденция тромбообразования. 5. Радикулит.

Микроорганизмы, выявленные в содержимом желудка и двенадцатиперстной кишки: Lactobacillus acidophilus (D - 0,575), Streptococcus hemolyticus A (D=0,358), Candida albicans, лямблии. У пациента выявлены: хламидии, трихомонады, острицы (D=0,693).

Пример 2. Больная П., 42 года. Нелинейный анализ, компьютерная, инструментальная и лабораторная диагностика. Диагноз: 1. Атрофический гиперпластический гастрит, гастродуоденит, гастроэнтерит, дисбиоз, хронический холецистит, признаки панкреопатии, аутоиммунный тиреоидит. 2. Гидронефроз почки, пиелонефрит, поликистозная дисплазия почек, цистопиелит, нефроптоз, уретрит. 3. Аднексит, мастопатия, гиперэстрагенизм, оофорит, сальпингит, фолликулярная киста, эндометриоз, эндоцервицит. 4. Тромбофлебит.

Микроорганизмы, выявленные в содержимом желудка и двенадцатиперстной кишки: Lactobacillus acidophilus (D - 0,397), Candida albicans (D -0,227), Enterococcus faecium (D -0,353), Escherichia coli (D -0,241), Lamblia intestinalis (D -0,307), Mycoplasma hominis (D -0,133), Proteus vulgaris (D -0,203). У пациентки выявлены: острицы, хламидии, трихомонады.

Одним из возбудителей, вызывающим бактериальный гастрит (гастродуоденит) является бактерия Н.Pylori. В настоящее время описаны 9 видов Н.рylori - бактерии с 2 – 6 жгутиками на одном конце. На поверхности они покрыты гликокаликсом, имеет двухконтурную мембрану. Длина Н.рylori 2-6 мкм, ширина 0,5-0,6 мкм. Наиболее благоприятными условиями для роста и размножения микроорганизма являются температура 37-42°С и рН среды 4,0-6,0, однако они выживают и при рН 2,5. В неблагоприятных условиях среды (изменение температуры или рН) или при антибиотикотерапии Н.рylori утрачивают типичную спиралевидную (бациллярную) форму и переходят в кокковую - тип 2, а стареющие клетки культуры - в тип 1. При хеликобактерном гастрите Н.рylori присутствует на слизистой оболочке желудка как в бациллярной (вегетативной) форме, так и в виде кокков.

Н.pylori продуцирует уреазу, оксидазу, гемолизин, щелочную фосфатазу, протеазу-муциназу, гамма-глутамил-трансферазу, фосфолипазу А и С, цитотоксины и липид А. Бактерии Н.рylori прилипают к поверхности эпителия (на поверхности слизистых эпителиоцитов имеются рецепторы к адгезинам Н.pylori) или проникают в межклеточные пространства и травмируют эпителиальные клетки. В них возникают дистрофические изменения, падает функциональная активность. При этом происходит выброс гранул мукоида, внутриклеточный отек, вакуолизация и накопление лизосом.

Активно размножаясь, Н.рylori полностью колонизируют слизистую оболочку желудка, вызывая её воспаление и повреждение за счёт следующих основных механизмов.

1. Патогенное действие осуществляется с помощью уреазы, которая трансформирует мочевину до углекислого газа и аммиака. Последний блокирует окисление в митохондриях, угнетает клеточную репродукцию и оказывает прямое цитотоксическое действие. При действии аммиака в эндокринных клетках отмечается усиление секреции гастрина, подавление секреции соматостатина, что в совокупности приводит к усилению секреции соляной кислоты и формированию повышенной кислотности желудочного сока - фактора агрессии в начальной стадии хеликобактериоза, приводящего к развитию активного антрального гастрита.

2. Токсическое действие ферментов Н.рylori (фосфолипазы, муциназы, протеаз). Протеазы и липазы, выделяемые Н.рylori , нарушают целостность и вязкость желудочной слизи, открывают доступ соляной кислоты и пепсина к эпителию слизистой оболочки желудка.

3. Индуцирование продукции медиаторов воспаления, часть которых высвобождается из разрушенных клеток воспаления и эпителия.

4. Продуцирование цитотоксинов полноценными Н.pylori, обладающих стимулирующим действием на продукцию интерлейкинов 1 и 8, которые вызывают положительный хемотаксис нейтрофилов и стимулируют образование ими свободных радикалов, что в свою очередь приводит к повреждению эпителия. Под влиянием цитотоксинов слизистая оболочка желудка подвергается выраженным структурным изменениям вплоть до образования эрозий и язв. В самой язве Н.pylori отсутствуют, так как там нет эпителиальных клеток, необходимых для адгезии бактерий.

Для подтверждения и развития вышепредставленных положений нами проведено изучение патоморфологии слизистой оболочки желудка при хроническом гастродуодените у больных, инфицированных хеликобактер пилори (электронномикроскопическое исследование).

При хроническом гастродуодените с Н.рylori -инфекцией наблюдаются структурные изменения в тканях всех отделов слизистой оболочки желудка, которые различаются выраженностью развивающихся в них процессов (увеличивается инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками, изменяется желудочная секреция, нарушается клеточный цикл и обновление эпителиоцитов, изменяется микроциркуляция, транссудация, наблюдается дегрануляция тучных клеток, агрегация лейкоцитов и тромбоцитов, и увеличивается экспрессия адгезионных рецепторов клетками эндотелия).

В эпителии пилорических и фундальных желез желудка изменения имеют место в экзокринных и эндокринных клетках и различаются выраженностью структурных нарушений.

На поверхности экзокриноцитов, обращенной в просвет желёз, микровиллы редуцированы. Межклеточные промежутки в эпителии в базальной и средней частях клеток расширены: у одних больных значительно, у других меньше (рис.2). В них располагаются отростки цитоплазмы, образованные выпячиваниями латеральных поверхностей цитоплазмы клеток. Отростки иногда разветвляются и через них клетки соединяются между собой. Некоторые отростки свободно лежат в межклеточном пространстве. В некоторых участках эпителия на базальной мембране располагаются такие же отростки и между ними могут быть участки, не покрывающие базальную мембрану (рис. 2,б). Иногда эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, в результате на поверхности слизистой оболочки образуются микродефекты. В межклеточных промежутках довольно часто встречаются лимфоциты (рис. 3,) и полиморфноядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты повреждают эндотелий капилляров и тем самым нарушают микроциркуляцию и трофику слизистой оболочки. Межклеточные пространства заполнены мелкогранулированным веществом невысокой электронной плотности сходным по структуре с таковым выпотов в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. В апикальной части клетки плотно соединены между собой плотными соединениями и десмосомами, и только у некоторых клеток видны разрушенные на апикальной поверхности плазматические мембраны и органеллы выходят в просвет железы.

Апикальная часть цитоплазмы экзокриноцитов заполнена слизистыми или белковыми гранулами. В большей части клеток содержание слизи без особых отклонений от нормы (рис. 4, А), а в других оно резко снижено при некотором уплощении клеток (рис.5 А). Полярная дифференцировка уплощенных клеток нарушена, длинная ось ядра расположена вдоль базальной мембраны. Уплощение клеток и изменение полярности говорит о неполноценной их функции и нарушении клеточного обновления. В некоторых главных клетках среди белковых гранул встречаются единичные гранулы, содержащие слизистый секрет (рис.5, Б).

Среди секреторных клеток наблюдаются крупные светлые клетки, они достигают просвета железы и не содержат секрета (рис.6, А). Эти клетки содержат крупное, овальное ядро, а в цитоплазме мелкие округлые митохондрии, короткие единичные канальцы гранулярной цитоплазматической сети, полисомы и немногочисленные лизосомы. Некоторые такие клетки находятся в состоянии отторжения в просвет железы.

Париетальные клетки различаются по своему строению. Среди них встречаются клетки в состоянии повышенной функциональной активности, деструктивно измененные и малодифференцированные. В париетальных клетках, находящихся в состоянии повышенной функциональной активности, внутриклеточный каналец заполнен микроворсинками, а в цитоплазме видны многочисленные тубуловезикулы, которые содержат секрет этих клеток (рис.7, А).

В малодифференцированных клетках многочисленные митохондрии заполняют цитоплазму компактно или более рыхло, тубуловезикулярные структуры отсутствуют (рис.8,Б).

В деструктивно измененных клетках большая часть цитоплазмы представлена диффузно распределенным мелкогранулированным веществом пониженной электронной плотности, а органеллы расположены вблизи плазматической мембраны (рис 9А). Многие из них содержат фаголизосомы, миелиноподобные структуры и расширенные канальцы гранулярной цитоплазматической сети. Также встречаются париетальные клетки, в которых их поверхность, обращенная в просвет, разрушена, и органеллы цитоплазмы находятся в просвете железы (рис. 9 Б). В некоторых париетальных клетках встречаются слизистые секреторные гранулы (рис. 10).

В эпителии наблюдается увеличение числа гастринпродуцирующих клеток в результате их гиперплазии. Изменения в G – клетках носят характер повышенной функциональной нагрузки: набухание митохондрий, расширение канальцев гранулярной цитоплазматической сети и крупные вакуоли, с содержимым низкой электронной плотности (рис. 10). D – клетки, ECL и EC клетки единичные.

Структурные изменения в собственной пластинке слизистой оболочки у различных больных однотипны. Они различаются степенью выраженности развивающегося в ней отека, клеточным составом, а также строением капилляров. В рыхлой соединительной ткани расположены отдельные коллагеновые волокна или небольшие их пучки, которые у некоторых больных выглядят набухшими. В собственной пластинке слизистой оболочки содержится много плазматических клеток, находящихся в различном функциональном состоянии: в состоянии покоя (рис. 11, А) и - повышенной функциональной активности. В последнем случае гранулярная цитоплазматическая сеть расширена и заполнена гамма глобулином (рис. 11, Б). Зрелые плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины (антитела) Ig A, Ig G, Ig M или IgE.

Выраженная в различной степени плазмоклеточная инфильтрация свидетельствует о состоянии иммунного ответа. При хроническом гастродуодените с Н.Pylori - инфекцией наблюдаются усиление синтеза Ig A и Ig G. Секреторный Ig A защищает слизистую оболочку, связывает антигены, препятствует адсорбции микробов, блокируя их рецепторы. Ig G у здоровых людей обладает высоким противовоспалительным действием.

Некоторые плазматические клетки не имеют четкой окружающей их плазматической мембраны, местами она разрушена. Их поверхность неровная из-за отшнуровывания участков цитоплазмы (рис. 12), которые лежат свободно в рыхлой соединительной ткани. Эти образования рассматриваются как иммуноглобулины. У некоторых больных их особенно много (рис.12, Б).

В капиллярах наблюдаются структурные изменения в эндотелиальных клетках. Их цитоплазма образует на люминальной поверхности многочисленные выросты цитоплазмы и содержит многочисленные пиноцитозные пузырьки и вакуоли. Митохондрии - в состоянии набухания. В просвете капилляров видны вакуолеподобные образования, лейкоциты, эритроциты и тромбоциты (рис. 13, 14). Агрегаты кровяных пластинок и эритроцитов обтурируют кровеносные капилляры. Повышенное содержание в цитоплазме эндотелиоцитов пиноцитозных пузырьков свидетельствует об усиленном транспорте жидкости из капилляров в соединительную ткань.

При атрофическом гастрите, который часто развивается при инфицировании хеликобактерной инфекции, изменениям подвергается лимфатическое русло слизистой оболочки желудка. Значительно уменьшается количество межжелезистых синусов и разрежается сеть лимфатических капилляров, вплоть до полного их исчезновения (рис. 15). В ряде случаев обнаружено лишь уменьшение количества и калибра межжелезистых синусов и разрежение сети лимфатических капилляров. Степень редукции лимфатического русла, вероятно, зависит от степени перестройки железистого аппарата слизистой оболочки и его функционального напряжения.

В претерминальных отделах аксонов наблюдается увеличение холинергических пузырьков, дегенеративные изменения в митохондриях и шванновских клетках.

Рисунки к статье

Рис.2. Больные, 18 лет. Диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Базальная часть эпителия антрального отдела желудка больного Г., 18 лет (А) и больного К., 19 лет (Б). Показано расширение межклеточных промежутков в эпителии и заполнение их отёчной жидкостью. Ув. А – 20000, Б - 11000
Рис. 3. Больной В., 16лет. Диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Эпителий тела желудка. Показано расширение межклеточных промежутков и лежащий в них лимфоцит. Ув.: 20000.
Рис. 4. Больной В., 16лет (А) и больной К., (Б) 19лет. Диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Апикальная поверхность эпителиоцитов желудка. Показаны слизистые (А) и главные (Б) клетки, редукция микроворсинок. Ув.: А, Б – 11000.
Рис. 5. Эпителий слизистой оболочки тела желудка больного Б., 18 лет. Диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показан резко изменённый и несколько уплощённый (кубический) эпителий желёз с единичными гранулами секрета. Ув.: 11000.
Рис. 6. Эпителий слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Р., 42 года, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны светлые клетки в составе эпителия. Ув.: А- 20000, Б – 14000.
Рис. 7. Париетальная клетка эпителия слизистой оболочки тела желудка больного К., 19 лет (А), диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показана париетальная клетка в функционально - активном состоянии. Ув.:11000.
Рис.8. Париетальные клетки слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Ц., 16 лет и больного, 42 года, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны клетки в активном функциональном состоянии (А - накопление секрета) и малодифференцированная клетка (Б).
Рис. 9. Париетальные клетки слизистой оболочки тела желудка больного В., 16 лет (А) и антрального отдела больного Ц., 19 лет (Б), диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны деструктивные изменения в цитоплазме (А) и на апикальной поверхности клетки (Б).
Рис. 10. Париетальная клетка слизистой оболочки тела желудка больного Р., 42 г (А) и эндокриноцит антрального отдела больного Г, 18 лет (Б), диагноз: хеликобактерный гастродуоденит.
Рис. 11. Плазматические клетки собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Ц., 63 года, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны клетки в покое (А) и в повышенном функциональном состоянии (Б - накопление в вакуолях гранулярной цитоплазматической сети гаммоглобулина).
Рис. 12. Фрагменты плазматической клетки и иммуноглобулиновые комплексы в собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Р., 42 года, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит, эрозии, цитомегаловирус. Показана плазматическая клетка с нарушением строения плазматической мембраны и с отделяющимися участками цитоплазмы
Рис. 13. Собственная пластинка слизистой оболочки тела желудка больного К., 19 лет (А) и больного В, 16 лет (Б), диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны: отёк рыхлой соединительной ткани и структурные изменения в эндотелии капилляров и претерминальные отделы аксонов с дегенеративными изменениями в митохондриях и шванновской клетке Ув.: А – 14000, Б – 20000, В - 42000.
Рис. 14. Капилляры собственной пластинки слизистой оболочки желудка больного К., 10 лет, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Ув.: А – 14000, Б – 11000.
Рис. 15. Лимфатическое русло желудка в норме у мужчины 58 лет и при атрофическом гастрите у мужчины 44 лет. 1 - межжелезистые синусы, 2 - капилляры лимфатической сети слизистой оболочки, 3 - капилляры лимфатической сети подслизистого слоя, 4 - лимфатический сосуд подслизистого слоя. Макропрепарат. Ув.: А – 52, Б - 40. (препараты В.Н. Балашова).
Инфицирование Н.ру1ori служит фактором риска, способствующим развитию, эрозий, язв и рака желудка интестинального типа. Частота выявления Н.ру1ori коррелирует с уровнем заболеваемости. Например, в странах, где есть регионы с очень высокой и очень низкой заболеваемостью карциномой желудка (Китай) частота выявления Н.ру1ori коррелирует с уровнем заболеваемости. В других странах, где рак желудка широко распространен, этот возбудитель обнаруживается у людей в более молодом возрасте, нежели у жителей других стран. Вместе с тем большинство людей, желудок которых инфицирован только Н.ру1ori, заболевают язвенной болезнью в 15 % и никогда не заболевают раком желудка. В клинике заболеваний и, в частности инфекционных гастродуоденитов, большую роль играет не только Н.Pylori, но и сопутствующие инфекции и суперинфекции, вызванные бактериями, вирусами (цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, онкогенные вирусы), грибами, простейшими и гельминтами. На последующих рисунках продемонстрирована возможность инфицирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Н.ру1ori и другими микроорганизмами, гельминтами, которые дают возможность предположительно определить патогенетическую роль сочетаний патогенов в развитии цепи: гастродуоденит, эрозии, язвенная болезнь, рак.
Рис. 16. Париетальная клетка слизистой оболочки тела желудка больного Р., 18 лет, (А). Диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показан Н.ру1ori в слизистой грануле париетальной клетки.
Рис. 17. Больная Щ., 14 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит (лазеротерапия). Показаны единичные бактерии на поверхности эпителия.
Рис. 18. Фрагменты плазматической клетки и иммуноглобулиновые комплексы в собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Р., 42 года, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит, эрозии, цитомегаловирус. Показана плазматическая клетка с частицами цитомегаловируса
Рис.19. Париетальная клетка слизистой оболочки антрального отдела тела желудка больного Ц., 16 лет, диагноз: хеликобактерный гастродуоденит. Показаны клетки в активном функциональном состоянии и частицы вируса.
Рис. 20. Биоптат слизистой оболочки 12-перстной кишки, мужчина 21 год. Диагноз: здоров. Показаны грибы в просвете лимфатического сосуда.
Рис. 21. Пациентка С., 67 лет длительное время проживала в регионе Чернобыльской АЭС. Грибы на коже лица, туловища (А, Б), в тонкой и толстой кишке (В), последние выделены после детоксикации организма.
Рис. 22. Пациент С. История болезни № 2001.Фрагмент нематоды. Гистологический срез кала.	Рис. 24. Пациент С. Фрагменты широкого лентеца. Гистологический срез кала. Гематоксилин и эозин. Ув.: 63
Рис. 25. Пациент С. Фрагмент широкого лентеца. Яйцо в инвагинации на его поверхности (стрелки). Гистологический срез кала. Гематоксилин и эозин. Ув.: 63.	Рис. 26. Пациент С. Яйцо лентеца широкого. Гистологический срез кала. Гематоксилин и эозин. Ув.: 280.

Таким образом, определена предположительная роль микроорганизмов и гельминтов в развитии гастритов, эрозий, язв и рака на фоне хеликобактерной инфекции.

Окончательное установление роли иных, чем Н.ру1ori бактерий, вирусов и других патогенов в патогенезе цепи - гастродуоденит,- эрозии, - язва, - рак может быть сделано с использованием соответствующих бактериологических и вирусологических методов исследования и, возможно, потребует пересмотра методов диагностики и лечения этих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авакян А.А, Быковский А.Ф.. Атлас анатомии и онтогенеза вирусов человека и животных. – М., 1970, с.270.

2. Авакян А.А., Кац Л.Н., Павлова И.Б. Атлас анатомии бактерий, патогенных для человека и животных. – М., 1972, с.182.

3. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.,1998, с.483.

4. Поташов Л.В., Морозов В.П., Савранский В.М. и др. Хеликобактериоз в хирургической гастроэнтерологии. – СПб., 1999, с. 143.

5. Ткаченко Е.И., Суворов А.Н. Дисбиоз кишечника. – СПб., 2007, с. 238.

6. Шабров А.В., Куклина О.И., Огулов А.Т., Васильев О.Д. и др. Профилактика и лечение оппортунистических инфекций, кандидозов и гельминтозов. - СПб. – М., 2002, с.102.

7. Шабров А.В., Куклина О.И., Твердохлебов А.С. и др. Профилактика онкозаболеваний и постоперационная реабилитация онкологических больных методами традиционной медицины. – СПб., 2005, с.141.

8. См. книгу «клиническая гельминтология».

9. Статья «К вопросу о патогенетической значимости микроорганизмов в развитии гастродуоденитов и его осложнений» в сокращённом варианте опубликована в журнале «МЕДЛАЙН»